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次の項目をご確認の上、お申し込みください。※

教室名※
参加コース※
登録者氏名（保護者氏名）※
ふりがな※
電話番号※ - -
メールアドレス※
※緊急時に使用させていただく場合がございます。「栗東体育館メールアドレス　r-gym@bsn.or.jp」からのメールが受信できるように設定をお願いします。
郵便番号※ 〒
※ハイフンなし
住所※
※番地やマンション名、部屋番号までご記入ください。
参加者氏名※
ふりがな※
生年月日※
西暦
年　
月　
日
年齢※ 歳　
学校 or 園名 ※高校生以上の方は不要
学年 or 年長・年中 ※高校生以上の方は不要
性別※
新規 or 継続※
キャンセル待ちの希望※
教室の交通手段 ※トランポリン教室受講者は当館駐車場はご利用いただけません。
備考欄
その他記載事項
  • 住所変更等ありましたら、事務所までお知らせください。
  • 保険に加入しますので、氏名・性別・生年月日は正確に入力してください(加入時の内容が間違っている場合、保険対象外となることがありますのでご注意ください。)
  • この申込で得た個人情報は、他の目的で使用しません。

★最後に、上記教室を知られたきっかけを教えてください。

該当する項目にチェックしてください。（複数選択可）
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（新聞名： ）

　

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